Change4Life
EEN GEZONDE GEEST IN EEN GEZOND LICHAAM
Change4Life
Home
Mogelijkheden
Wist je dat?
Individuele leefstijlcoaching zonder BodyVision abonnement
Individuele leefstijlcoaching mét BodyVision abonnement
Small Group leefstijlcoaching mét BodyVision abonnement
Contact
Intake gegevens
Coach je leefstijl
Zoeken
Naam *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Geboortedatum *
Welke zorgverzekering heb je?
Wil je met het Coach je leefstijl programma starten? *
ja
nee
Zo ja, kies hier voor de startdatum:
Maandag 20 september 10:30 uur
Woensdag 22 september 19:00 uur
Ben je aanvullend verzekerd?
ja
nee
Wat wil je bereiken:
afvallen
op gewicht blijven
aankomen
gezonder leven
fitter leven
omgaan met stress
stoppen met roken
Wat zijn je leefomstandigheden
ik woon alleen
ik woon samen met een partner
ik woon samen met een partner en kinderen
Werk je of ga je naar school?
ja, ik werk
nee, ik heb geen werk
ja, ik ga naar school
Mocht je werken of naar school gaan, wat voor werk of opleiding doe je
Hoeveel uur per dag werk je of ga je naar school?
Wat is het belangrijkste bij jouw doel en waarom wil je dat bereiken?
Wanneer wil je dat doel bereikt hebben?
Wat zal er anders zijn als je je doel behaald hebt?
Hieronder staan een aantal zinnen over je motivatie. In hoeverre gelden deze zinnen voor jou? Het gaat hierbij om de laatste twee weken. Kies telkens hoeveel je het ermee eens bent:
Ik begrijp dat ik moeite moet doen om aan mijn doel te werken
Helemaal eens
Eens
Niet eens en niet oneens
Oneens
Helemaal oneens
Ik werk aan mijn doel omdat mijn vrienden, familie of partner zeggen dat ik dat moet doen
Helemaal eens
Eens
Niet eens en niet oneens
Oneens
Helemaal oneens
Ik voel me schuldig als ik niet aan mijn doel werk
Helemaal eens
Eens
Niet eens en niet oneens
Oneens
Helemaal oneens
Ik werk aan mijn doel, omdat ik dat belangrijk vind
Helemaal eens
Eens
Niet eens en niet oneens
Oneens
Helemaal oneens
Ik werk aan mijn doel omdat ik het een deel van identiteit vind, het past bij mij als persoon
Helemaal eens
Eens
Niet eens en niet oneens
Oneens
Helemaal oneens
Ik vind het leuk om aan mijn doel te werken
Helemaal eens
Eens
Niet eens en niet oneens
Oneens
Helemaal oneens
In hoeverre gelden deze zinnen voor jou? Het gaat hierbij om de laatste twee weken. Geef het antwoord dat je een goede schatting lijkt. Hoe goed zit jij in je vel?
Helemaal niet goed
Niet goed
Soms goed en soms niet goed
Goed
Heel goed
Hoe goed zorg jij voor jezelf?
Helemaal niet goed
Niet goed
Soms goed en soms niet goed
Goed
Heel goed
Hoe goed vind je jouw gezondheid?
Helemaal niet goed
Niet goed
Soms goed en soms niet goed
Goed
Heel goed
Hoe fit werd je wakker?
Helemaal niet fit
Niet fit
Soms fit en soms niet fit
Fit
Heel fit
Hoe fit voel je je overdag?
Helemaal niet fit
Niet fit
Soms fit en soms niet fit
Fit
Heel fit
Welke invloed heeft stress op jou?
Helemaal geen invloed
Geen invloed
Soms geen invloed en soms wel invloed
Wel invloed
Heel veel invloed
Word je op dit moment ergens anders behandeld voor je leefstijl? (bijvoorbeeld voor voeding, beweging, slaap, ontspanning, stress
Nee
Ja, bij;
Hoeveel uren zit je per dag? Op dagen in de week dat ik het meeste zit, zit ik: *
Op dagen in de week dat ik het minste zit, zit ik:
Hoeveel minuten beweeg je gemiddeld per dag? (Tel alleen blokjes van 10 minuten mee)
Hoeveel keren op een dag ga je minimaal een kwartier naar buiten?
Hoeveel keren per week doe je een kwartier of langer krachttraining?
Hoeveel minuten per week sport je?
Wat voor sport(en) doe je dan?
Als je zou mogen kiezen en niets zou je tegenhouden, welke sport zou je dan het liefste doen?
Hoeveel aandacht besteed je meestal aan wat je eet?
Helemaal weinig aandacht
Weinig aandacht
Soms veel en soms weinig aandacht
Veel aandacht
Heel veel aandacht
Hoe bewust kies jij meestal voor de hoeveelheid die je eet?
Helemaal niet bewust
Niet bewust
Soms bewust en soms niet bewust
Bewust
Heel bewust
Met hoeveel aandacht eet je meestal?
Met heel weinig aandacht
Met weinig aandacht
Soms met veel en soms met weinig aandacht
Met veel aandacht
Met heel veel aandacht
Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?
minder dan 5 uur
5-7 uur
7-8 uur
8-10 uur
meer dan 10 uur
Anders, namelijk;
Anders, nl:
Slaap je goed? *
Ja, ik slaap goed
Ik slaap redelijk
Nee, ik slaap niet goed
Heb je medische klachten?
Nee
Ja, ik heb de volgende medische klachten;
bijv. blessure, PDS, hoge bloeddruk, diabetes, etc.
Slik je medicatie? *
nee
Ja, namelijk:
Heb je een pacemaker of ander inwendig elektronisch apparaat?
Nee
Ja
Slik je suppletie of gebruik je supplementen? *
nee
Ja, ik slik de volgende supplementen; bijv. multivitamine vitamine, vitamine D, eiwitshakes
Heb je in het verleden een aandoening of operatie gehad die van invloed kan zijn op jouw stofwisseling *
nee
Ja, ik heb gehad; Ja, ik heb gehad; bijv. gastric bypass, schildklierproblemen, PDS, etc
Heb je een (voedsel) allergie?
nee
Ja, ik heb de volgende allergie(ën); Ja, ik heb de volgende allergie(ën); Hooikoorts, Glutenallergie, noten, appel, etc
Heb je specifieke dieetwensen? *
nee
Ja, zoals; Ja, zoals; bijv. halal, vegetarisch, etc
Wat is je lievelingseten?
Wat lust je absoluut niet?
Hoeveel glazen alcohol drink je op een dag dat je alcohol drinkt?
Ik drink niet
Dan drink ik zoveel glazen:
Hoeveel rook je? *
ik rook niet
Ik rook gemiddeld zoveel sigaretten of sigaren per dag;
Gebruik je wel eens (soft)drugs?
nee
soms wel eens
ja
Hoe ben je bij ons gekomen?
Via via
Via een Zorgverlener
Google
Facebook
Instagram
Evenement
Anders namelijk:
Laat dit veld leeg
Verzenden